Bulletin
d'adhésion valable pour la Suisse
A imprimer remplir et renvoyer avec un
chèque.
Si vous préférez régler par virement postal,
il faut aller là.
Si vous préférez régler par virement international,
c'est ici |
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Bernard
Charmillot
20, Faubourg de France
2900 Porrentruy
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| Nom
: |
Prénom
: |
| Adresse
: |
| Adresse
(suite) : |
| Code
Postal : |
Ville
: |
| .E |
| courriel
: |
| téléphone
: |
| date : |
Dites nous aussi comment vous nous avez connus
:
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3
formules d'adhésion possibles
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Adhésion
membre sociétaire : 5 ans / 20 dvd |
400
francs suisse
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| Adhésion
simple : 1 an / 4dvd |
80
francs suisse
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Adhésion
parrainée par association amie (cf liste)
: 1 an / 4 dvd
nom de l'association :
n° d'adhérent :
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65
francs suisse
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Supplément
facutatif : (adhésion de soutien)
choisir un CD en cadeau par "tranche" de 22 Francs Suisse
(cf liste)
artiste / titre / réf :
artiste / titre / réf :
artiste / titre / réf :
Le choix peut être reporté pour attendre l'étoffement
de la liste
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x 22 =
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+
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Paiement par chèque à l'ordre d'Anik Charmillot. |