Bulletin
d'adhésion valable pour la Communauté Européenne
A imprimer, remplir et renvoyer si vous possédez
un chéquier Français.
Si vous n'avez pas de chéquier Français, il faut aller
là. |
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Roberto
Wolfrum
Tranches de scènes
16 Allée aux Cerfs
94370 Sucy en Brie
France
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| Nom
: |
Prénom
: |
| Adresse
: |
| Adresse
(suite) : |
| Code
Postal : |
Ville
: |
| Pays : |
| adresse
e-mail : |
| téléphone
(facultatif) : |
| date : |
| A partir de quel n° souhaitez
vous commencer : |
| Dites nous aussi comment vous
nous avez connus :
|
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| 3
formules d'adhésion possibles |
Adhésion
membre sociétaire : 5 ans / 20 dvd |
250
Euros |
| Adhésion
simple : 1 an / 4dvd |
50
Euros |
| Adhésion
parrainée par association amie (cf liste)
: 1 an / 4 dvd
nom de l'association :
n° d'adhérent : |
40
Euros |
| Supplément
facutatif : (adhésion de soutien)
choisir un CD en cadeau par "tranche" de 15 Euros (cf
liste)
artiste / titre / réf :
artiste / titre / réf :
artiste / titre / réf :
Le choix peut être reporté pour attendre l'étoffement
de la liste |
x 15 Euros = |
+
|
Paiement par chèque en Euros à l'ordre de "Tranches de
scènes", possibilité de faire 2 versements de 25 Euros
encaissés à 6 mois d'intervalle. |